2025年中國醫療保險行業發展現狀深度調研分析

我國下達2026年醫保財政補助及建設資金4166億元

據國家醫保局最新消息，財政部會同國家醫保局已提前下達2026年城鄉居民基本醫療保險補助資金、城鄉醫療救助補助資金和醫療保障服務能力建設資金4166億元。

據悉，2018年至2025年中央財政累計為醫療保障投入超3萬億元。在醫療救助方面，2018年至2025年，中央財政累計安排城鄉醫療救助補助資金2375億元。2024年，資助7916萬人參加基本醫療保險，近2億人次享受門診和住院救助。

近年來，隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對美好生活的需求日益增長，醫療保障體系建設被擺在更加突出的位置。國家持續加大醫保領域財政投入，通過優化籌資結構、完善待遇保障、強化基金監管等舉措，推動醫療保險從“保基本”向“惠民生”升級，從“廣覆蓋”向“高質量”轉型。當前，全民醫保制度框架已基本形成，多層次醫療保障體系逐步健全，為守護人民健康、促進社會公平穩定發揮了不可替代的作用。

中國醫療保險行業發展現狀深度調研分析

(一)制度體系

中國醫療保險制度歷經多年改革，已構建起以基本醫療保險為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底、商業健康保險和慈善捐贈為補充的多層次保障體系。

基本醫療保險覆蓋城鄉全體居民，通過職工醫保和城鄉居民醫保兩大制度，實現了制度層面的全民覆蓋。2024年全國醫療保障事業發展統計公報顯示，截至2024年底，全國基本醫療保險參保132662.08萬人，參保率鞏固在95%。2024年全國基本醫療保險(含生育保險)基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。統籌基金當期結存4639.17億元，累計結存38628.52億元。2024年參加居民醫保人員享受待遇30.35億人次，比上年增長14.9%。其中普通門急診23.78億人次，門診慢特病4.16億人次，住院2.06億人次，藥店購藥0.35億人次。

大病保險作為基本醫保的“升級版”，有效減輕了重大疾病患者的高額醫療費用負擔，與基本醫保形成互補。

醫療救助則聚焦困難群體，通過資助參保、門診和住院救助等方式，筑牢民生保障底線。2024年全國醫療救助支出792.32億元，醫療救助基金資助7915.67萬人參加基本醫療保險，實施門診和住院救助18090.61萬人次，全國次均住院救助、門診救助分別為1254元、92元。2024年中央財政安排醫療救助補助資金297億元。

近年來，制度整合與協同成為發展重點。城鄉居民醫保制度全面整合，打破了城鄉戶籍限制，實現了制度統一、管理統一、待遇統一。同時，醫保制度與醫療服務體系改革聯動推進，通過支付方式改革、藥品集中帶量采購等舉措，引導醫療資源合理配置，提升基金使用效率。商業健康保險在政策支持下加速發展，成為滿足群眾多樣化醫療需求的重要力量，形成了政府、市場、社會協同共治的保障格局。

(二)待遇保障

隨著經濟社會發展和基金規模擴大，醫療保險待遇保障范圍不斷拓展，保障水平穩步提升。住院保障作為核心內容，政策范圍內基金支付比例穩定在較高水平，重大疾病患者經基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障后，實際報銷比例顯著提高。門診保障從“小切口”突破，普通門診統籌全面推開，高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥保障政策落地，門診慢特病病種范圍持續擴大，有效減輕了群眾門診就醫負擔。

據中研產業研究院《“十四五”醫療保險行業發展形勢研究及“十五五”規劃期內企業投資趨勢預測報告》分析：

生育醫療保障政策不斷優化，生育保險與職工醫保合并實施，覆蓋范圍擴大，待遇水平提升，切實減輕了生育家庭的經濟壓力。2024年全國參加生育保險25299.52萬人，比上年增加396.38萬人，比上年增長1.6%。2024年享受各項生育保險待遇3690.80萬人次，比上年增長30.2%;生育保險基金支出1402.93億元，比上年增長19.2%。截至2024年底，31個省份和新疆生產建設兵團已將輔助生殖納入醫保。

異地就醫直接結算取得突破性進展，全國統一的醫保信息平臺建成使用，跨省異地就醫結算人次大幅增長，群眾就醫便捷性顯著改善。2024年全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫就診人次為3.97億人次，其中職工醫保異地就醫2.62億人次，居民醫保異地就醫1.34億人次。全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫費用7867.74億元，其中職工醫保異地就醫費用3184.14 億元，居民醫保異地就醫費用4683.61億元。此外，醫保目錄動態調整機制逐步完善，更多救命救急的新藥、好藥納入醫保支付范圍，藥品可及性不斷提高。

(三)服務能力

醫療保障服務能力建設是提升群眾獲得感的關鍵。近年來，國家持續加大醫保服務能力建設資金投入，推動醫保經辦服務標準化、規范化、智能化轉型。全國統一的醫保信息平臺全面上線，醫保電子憑證普及應用，實現了就醫、購藥、報銷“一碼通”，日均結算量突破千萬人次，結算效率大幅提升。

經辦服務體系不斷完善，線上服務渠道拓展，“網上辦”“掌上辦”成為主流，參保登記、繳費、查詢、報銷等業務“不見面”辦理比例顯著提高。基層醫保服務平臺建設加強，服務觸角延伸至鄉鎮(街道)、村(社區)，為群眾提供“家門口”的便捷服務。針對老年人、殘疾人等特殊群體，傳統服務方式與智能化服務并行，確保服務無死角、全覆蓋。

經過多年發展，中國醫療保險行業取得了舉世矚目的成就，但也面臨諸多挑戰。人口老齡化加劇、醫療費用上漲、基金支出壓力增大等問題凸顯，制度可持續性面臨考驗;區域間、群體間保障水平差異依然存在，公平性有待進一步提升;醫保基金監管難度加大，欺詐騙保等行為仍需嚴厲打擊;多層次醫療保障體系協同效應尚未充分發揮，商業健康保險潛力有待釋放。

與此同時，新一輪科技革命和產業變革為醫保行業發展帶來新機遇。大數據、人工智能、區塊鏈等技術在醫保基金監管、精準服務、風險預警等領域的應用不斷深化，數字化轉型加速推進;健康中國戰略深入實施，群眾健康意識提升，為醫療保險與健康管理融合發展提供了廣闊空間;醫藥衛生體制改革持續深化，醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”機制逐步完善，為醫保行業高質量發展注入新動力。

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