方蔓桃
2022年，國家醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大及中央經濟工作會議精神，按照黨中央、國務院決策部署，統籌疫情防控和醫保高質量發展，持續完善中國特色醫療保障制度，推動醫保改革走向縱深，實現管理服務提質增效，醫保制度運行總體平穩，基金安全可持續，群眾待遇鞏固完善。
2022年，原承擔醫保脫貧攻堅任務的25個省份共資助8899.1萬人參加基本醫療保險，支出180.2億元，人均資助202.6元，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫14481.7萬人次，減輕醫療費用負擔1487億元。
為確保醫療保險行業數據精準性以及內容的可參考價值，我們研究團隊通過上市公司年報、廠家調研、經銷商座談、專家驗證等多渠道開展數據采集工作，并對數據進行多維度分析，以求深度剖析行業各個領域，使從業者能夠從多種維度、多個側面綜合了解醫療保險行業的發展態勢，以及創新前沿熱點，進而賦能醫療保險從業者搶跑轉型賽道。
根據中研普華產業研究院發布的《2023-2028年醫療保險行業市場深度分析及發展策略研究報告》顯示：
我國醫療保障體系可以分為基本醫保、補充醫保和醫療救助三大類。基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險;補充醫療保險主要包括商業醫療保險、城鄉居民大病保險制度、企業補充醫療保險等;醫療救助則針對困難患者，主要包括醫療救助基金、慈善、求助平臺等。
醫療保險是向法定范圍內的勞動者部分或全部提供預防和治療疾病的費用，并保證其在病假期間的經濟來源，保障其基本生活需求的社會保險項目。國內醫療保險產品主要包括基本醫療保險與商業醫療保險。
國家醫保局7月10日發布2022年全國醫療保障事業發展統計公報。截至2022年底，全國基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)參保人數134592萬人，參保率穩定在95%以上。2022年，全國基本醫療保險(含生育保險)基金總收入30922.17億元，比上年增長7.6%;全國基本醫療保險(含生育保險)基金總支出24597.24億元，比上年增長2.3%;全國基本醫療保險(含生育保險)基金當期結存6324.93億元，累計結存42639.89億元，其中，職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)個人賬戶累計結存13712.65億元。
2018-2022年，全國人口參保率穩定在95%左右，職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，醫保助力近1000萬戶因病致貧返貧群眾成功脫貧。基本醫療保險基金(含生育保險)總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元，總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元，基金運行平穩，有所結余。財政每年對居民參保繳費人均補助標準從490元增長至610元。僅2022年，財政補助總額就達6000億元。
截至2022年底，住院費用跨省聯網定點醫療機構數量為6.3萬家;普通門診費用跨省聯網定點醫療機構8.9萬家，跨省聯網定點零售藥店22.6萬家。2022年，住院費用跨省直接結算568.8萬人次，涉及醫療總費用1278.27億元，醫保基金支付762.33億元;門診費用跨省直接結算3243.6萬人次，涉及醫療費用76.80億元，基金支付46.85億元。實現每個縣至少有一家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務，實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋。
7月10日，國家醫保局公布2022年全國醫療保障事業發展統計公報，截至2022年底，全國基本醫療保險參保人數134592萬人，參保率穩定在95%以上。2022年，全國基本醫療保險(含生育保險)基金總收入30922.17億元，比上年增長7.6%;全國基本醫療保險(含生育保險)基金總支出24597.24億元，比上年增長2.3%;全國基本醫療保險(含生育保險)基金當期結存6324.93億元，累計結存42639.89億元，其中，職工基本醫療保險個人賬戶累計結存13712.65億元。
2022年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構76.7萬家，處理違法違規機構39.8萬家，其中解除醫保服務協議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家;處理參保人員39253人，其中，暫停醫保卡結算5489人，移交司法機關2025人。2022年，共追回醫保資金188.4億元。2022年，國家醫保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫療機構48家、醫保經辦機構23家，查出涉嫌違法違規資金9.8億元。
在被檢查醫藥機構中，通過醫保經辦協議管理方式核查定點醫藥機構74.3萬家。通過協議處理追回資金138.66億元，其中拒付及追回資金115.95億元，收取違約金18.93億元。協議處理33.5萬家，其中約談20.2萬家，拒付或追回資金涉及14.2萬家。
近日，國家醫保局公布了《2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》(以下簡稱《方案》)，標志著2023年國家醫保藥品目錄調整工作正式啟動。《方案》明確，2023年國家藥品目錄調整工作統籌考慮廣大參保人用藥保障需求和基金支付能力等因素，努力使藥品目錄結構更加合理優化、管理更加科學規范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫后顧之憂。
許多重度老齡化國家面臨醫保支出過多的問題，中國、日本、韓國、新加坡四個亞洲國家制度上都以不同方式施行全民醫保制度，在支付體系上日韓采用DRG付費方式，新加坡則通過設置醫保日限額從一定程度上避免過度醫療從而降低衛生支出。中國于2017年推出DRG，國家醫保局選擇部分地區開展;2018年為探索建立DRGs體系，國家醫保局選取30個城市進行試點工作，并分別于2019年/2020年/2021年完成從“頂層設計”到“實際運行”的工作部署。截止2021年全國30個DRG付費試點城市已全部進入實際付費階段，DRG將逐步推進。
《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》收載西藥和中成藥共2967種，西藥1586種，中成藥1381種，另含中藥飲片892種。自2018年國家醫保局成立以來，連續5年開展醫保藥品目錄準入談判，累計618種藥品新增進入目錄范圍，其中2022年新增111種。2022年，協議期內275種談判藥報銷1.8億人次，當年累計為患者減負2100余億元。
未來，中國醫療保險業正面臨著前所未有的挑戰。最根本的問題是隨著醫療費用的上升，保險公司具有杠桿效應，這將影響到其他同類產品的發展。中國將繼續實施改革，拓寬國內外市場，并考慮引入全民健康保險制度，為消費者提供更好的醫療保障服務。
隨著“健康中國”規劃的持續推進，對健康的需求已經日益成為全民的剛性需求。尤其現在，人們重新審視生命、健康、財務的價值與意義，大健康生態圈乘勢而起，不斷推動技術進步和變更，對于健康保險行業的傳統服務也不斷提出新的要求。
未來，了解更多行業數據詳情，可以點擊查閱中研普華產業研究院的《2023-2028年醫療保險行業市場深度分析及發展策略研究報告》。
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