中研普華產業研究院：這份醫保五年規劃，為何讓13億人重新思考“看病”這件事

中研普華產業研究院：這份醫保五年規劃，為何讓13億人重新思考“看病”這件事

8月19日，國家醫保局正式發布《全民醫療保障“十五五”規劃》(醫保發〔2026〕17號)。這不是一份普通的政策文件——它關乎13億多參保人的健康保障，關乎未來五年中國醫療體系的深度重構。

規劃分為三大板塊共八章26節，設置8項主要指標，包含5項民生實事和3項重大工程。當我們將宏觀視角投向這份規劃時，看到的不是枯燥的指標和條款，而是一幅關于“生命保障系統”的精密藍圖——它試圖在人口老齡化加速、疾病譜變遷、醫藥技術爆炸式增長的復雜變量中，為每一個個體建立穩定的健康保障軌道。

一份關乎13億人生命保障系統的頂層設計 中研普華解讀：這份五年規劃 事關參保、就醫、購藥

一、參保：從“95%”到“每一個”的精準覆蓋

規劃設定了一個核心指標：基本醫療保險參保率每年保持在95%左右。這個數字看似簡單，背后卻是一套精密的制度設計。

“十四五”時期，我國醫保參保率已穩定在95%，醫保藥品目錄達到3253種，跨省異地就醫直接結算率達到90%。“十五五”規劃在此基礎上進一步升級——通過“一人一檔”全民參保數據庫應用，將靈活就業人員、新就業形態勞動者等長期處于制度視野邊緣的群體納入保障體系。

規劃明確提出“落實持居住證參加基本醫療保險政策”“鼓勵支持靈活就業人員、新就業形態人員參加職工基本醫療保險”，并“明晰用工方和平臺企業繳費責任”。這相當于為這些群體建立了可被精準識別和有效保障的制度軌道。

據中研普華產業研究院發布的《2026-2030年醫療保險行業風險投資態勢及投融資策略指引報告》分析，隨著參保覆蓋面的進一步擴大和保障質量的提升，醫療保險行業將迎來結構性變革。從“有得保”到“保得好”，這個轉變本身就是一場深刻的制度進化。

二、就醫：從“有得醫”到“醫得好”

規劃最具突破性的設計，是將醫保目錄從藥品拓展到醫療服務項目和醫用耗材——患者可獲得報銷的醫療費用范圍將大幅擴展。

具體指標方面，職工基本醫療保險目錄內住院費用基金支付比例穩定在80%左右，城鄉居民基本醫療保險穩定在70%左右。即時結算基本醫療保險基金支出覆蓋率從2025年的70%左右提高到80%以上。這意味著更多的醫療費用將在患者離開醫院時即完成結算，而非讓患者先行墊付再等待報銷。

規劃還部署了“醫保助力基層醫療衛生”專項行動，確保設有村衛生室的行政村納入定點管理的比例達98%以上。這相當于在醫療資源的配置網絡中，將更多能量輸送到基層和偏遠區域，縮小城鄉之間的保障差距。

這套制度的底層邏輯是清晰而簡潔的——通過支付方式改革、醫療服務價格改革、支持醫藥創新高質量發展等系統性安排，構建一個更加高效、公平的醫療保障體系。

中研普華產業研究院的行業監測顯示，醫保支付方式的改革正在倒逼醫療機構從規模擴張轉向精細化運營。當支付機制從“按項目付費”轉向價值導向，整個醫療服務供給端的生態都將被重塑。

三、購藥：從“找藥難”到“一鍵查”

規劃中有一個引人注目的設計——“購藥百事通”專欄。這個專欄聚焦微觀場景，實現藥品比價、尋藥導航、庫存查詢等功能——相當于為每一個“購藥行為”建立了實時的位置和價格坐標系統。

規劃還提出“完善應用比價工具，實現藥品價格線上一鍵查詢、實時對比以及購藥位置導航等功能，持續優化醫保藥品云平臺”。藥價差異從此可以“線上查”——這在信息不對稱嚴重的藥品市場中，無異于一次“透明度革命”。

與此同時，“個人醫保云”專欄將迭代升級醫保智能服務，拓展線上線下便民場景。從刷臉支付到一碼支付，從移動支付到信用支付，這些技術手段的全面深化應用，正在將醫保服務從“被動響應”轉變為“主動感知”。

當“購藥百事通”讓價格信息變得透明，當“個人醫保云”讓服務觸手可及，整個醫藥流通和醫療服務的生態都將被重塑。

四、從“支付方”到“戰略購買方”

這份規劃最深刻的變革，在于醫保角色的根本轉變——從“單純控費”轉向“戰略購買”。規劃明確提出“研究制定新上市藥品首發價格形成機制”“支持創新藥高質量發展”。

這意味著醫保不再僅僅是一個“付賬者”，而是一個能夠引導醫藥產業創新方向的“戰略投資者”。正如上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林所言，“十五五”期間釋放出的重要政策信號是，我國正在構建一套以臨床價值為核心、市場機制為主導的創新藥價格形成和支付體系。

規劃還提出，到2030年，基本醫保公共服務可及性進一步增強，醫療保障法制體系基本形成，醫保基金管理不斷強化，基金運行安全可持續。基于大數據、人工智能等技術的精細化管理、精準化服務廣泛應用，醫保基金使用效能進一步提升。

從“公平醫保、法治醫保、安全醫保”到新增“數智醫保”和“科學醫保”，六個醫保維度相互支撐，共同構成未來五年醫保制度發展的總體目標。這是一個從平面到立體、從單一到多維的制度進化。

“十四五”時期我國醫保事業已取得重大成就，展望“十五五”，規劃從8個方面提出26條務實舉措，設置了5項民生實事和3項重大工程。

醫療保障體系的進化永無止境。這份規劃試圖回答一個根本性問題：在一個擁有13億人口、老齡化加速、醫藥技術日新月異的國家，如何構建一個既公平又高效、既可持續又充滿彈性的醫療保障系統?

中研普華產業研究院將持續跟蹤這一領域的政策演進與市場變革，答案或許不會在五年內完全揭曉，但方向已經明確——從“有保障”到“更好保障”，這張醫療保障網正在織得更密、更暖、更牢。

本報告由中研普華產業研究院(簡稱“中研普華”)撰寫并發布，中研網為指定信息發布平臺。報告基于國家醫療保障局公開政策文件、行業統計數據及中研普華產業研究院自有產業監測模型與調研數據庫，旨在為醫療保障行業從業者、政策研究者及投資機構提供參考性分析框架。報告中所引用的第三方專家觀點僅代表其個人學術意見，不構成任何投資或決策建議。本報告版權歸中研普華產業研究院所有，未經書面授權，任何機構或個人不得以任何形式轉載、摘編或利用其他方式使用。如需獲取更多醫保行業深度研究報告、投融資策略分析及定制化咨詢，請訪問中研普華產業研究院官方網站，或聯系本院研究團隊。