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醫保局公開征求意見 騙保將納入失信名單

  • 2019年4月12日 ZhouXun來源:互聯網 1145 74
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根據該《意見稿》,醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作沒收違法所得并處違法數額二倍以上五倍以下罰款、納入失信聯合懲戒對象名單等處罰。此外,國務院醫療保障行政部門建立飛行檢查工作機制。

日前,國家醫保局就《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》公開征求意見。根據該《意見稿》,醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作沒收違法所得并處違法數額二倍以上五倍以下罰款、納入失信聯合懲戒對象名單等處罰。此外,國務院醫療保障行政部門建立飛行檢查工作機制。

本次公布的《意見稿》中,就醫療保障基金使用的監管機構、監管方式、監管內容、法律責任等問題都作出了明確規定。

《意見稿》提出,國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構信息報告制度。縣級以上人民政府醫療保障行政部門加強對定點醫藥機構報告信息的檢查、抽查、分析、運用,對發現的問題依法處理。

此外,國務院醫療保障行政部門建立飛行檢查工作機制。國務院醫療保障行政部門負責組織實施全國范圍內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。

縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵制度,規范線索查辦,依法保護舉報人合法權益。經查證屬實的,按相關規定對舉報人予以獎勵。任何單位和個人有權對侵害醫療保障基金的違規違法行為進行舉報、投訴。

另外,對于欺詐騙保行為,《意見稿》中也明了相應的法律責任。

根據《意見稿》,醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作出警告、沒收違法所得并處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門等處罰。

有關行政部門應當根據違法違規情形給予責令停業整頓、吊銷執業(經營)許可證、吊銷執業資格等行政處罰。對違法違規的公職人員依法給予行政處分,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

這其中,有定點醫藥機構故意向醫療保障行政部門報告虛假信息等情形的,醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格,不再具有申請醫保定點資格,造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基金,并處違法數額五倍罰款。

參保人員及醫療救助對象將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫藥機構騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網結算待遇不超過12個月,并視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。

參保人員及醫療救助對象偽造變造票據、處方、病歷等證明材料騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網結算待遇不超過12個月,并處違法數額五倍罰款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。

除此之外,醫療保障行政部門對于違反條例相應規定的單位和個人,可以給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。

對被列入失信聯合懲戒對象名單的主體,將有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺,實施聯合懲戒。

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職工醫保與生育保險合并

近日,國務院辦公廳印發《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》,決定遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路,推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施。隨即,國家醫療保障局聯合財政部、國家衛生健康委和國家稅務總局聯合召開視頻會,對全面推進兩項保險合并實施進行安排部署,確保年底前實現兩項保險合并實施。

此前,關于生育保險和職工基本醫療保險合并,社會上流行著“五險變四險”的說法。確實,醫保和生育保險兩條線已經實行多年。

合并提高經辦效率

在醫療服務項目上,生育保險和職工基本醫療保險有共同之處,特別是在醫療待遇支付上存在很大共性,管理服務基本一致,即執行統一的定點醫療機構管理制度,統一的藥品、診療項目和服務設施范圍,使用同一信息系統平臺。將兩項保險合并實施,符合社會保險一體化運行的要求,不僅有利于提高社會保險基金互濟能力,更好地增強生育保險保障功能,而且有利于提高行政和經辦服務管理效能,降低運行成本,是推進建立更加公平、更可持續的社會保障制度的一項改革嘗試。

對于參保人員而言,有過生育經歷的人可能更深有感觸。生育本來就屬于醫療范疇,從產檢到分娩,整個生育過程與醫療衛生服務密不可分,既需要門診、住院,又需要檢查、手術、護理、藥物、治療等醫療服務。從廣義上看,生育醫療費用屬于醫療范疇,因而與醫療保險待遇有很強的相似性。然而,在保險結算實際業務中,生育并發癥等一些醫療支出難以確定費用的歸屬,在一定程度上人為地增加了業務管理難度。

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